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La unidad funcional de cirugía de la obesidad mórbida de CMIyO se ha constituido según las recomendaciones actuales de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y de la Sociedad Española de Cirugía Bariátrica (SECO). Como tal está formada por expertos en las diferentes áreas de estudio y tratamiento de estas enfermedades. Así encontrará especialistas en: Endocrinología, Nutrición, Dietética, Psicología, Psiquiatría, Enfermería, Fisioterapia, Anestesia, Cirugía Plástica, Cirugía del Aparato Digestivo y de otras especialidades según las enfermedades asociadas que presente el paciente.
1- Razón para un equipo multidisciplinario. El gran número de causas de obesidad, el diferente grado de repercusión que esta enfermedad tiene en cada paciente, la prevención y el tratamiento de cada caso, hacen necesario contar con un equipo multidisciplinario que permita realizar una valoración completa y programar un tratamiento eficaz. Tanto endocrinólogos como psiquiatras, cardiólogos, cirujanos generales, anestesistas, enfermeras médicos de atención primaria, dietistas y fisioterapeutas deben agruparse en unidades funcionales e implicarse en la valoración y tratamiento de esta auténtica pandemia.
Así pues, la valoración clínica del paciente con obesidad requiere la cobertura de diferentes aspectos para establecer el grado de obesidad, realizar una aproximación a sus causas, conocer las complicaciones asociadas y el riesgo cardiovascular que lleva implícito, y diseñar las líneas de tratamiento acordes a sus condiciones, tanto clínicas como personales, que posibiliten un abordaje terapéutico y el seguimiento individualizado de la obesidad y sus complicaciones.
2- ¿Cuándo está indicado operarse?
Existen cuatro grados de obesidad:
Sobrepeso u obesidad Grado I: IMC = 27-29’9 Kg/m2
Obesidad Grado II: IMC = 30-34’9 Kg/m2.
Obesidad Grado III u obesidad patológica: IMC = 35-39’9 Kg/m2.
Obesidad Grado IV u obesidad mórbida: IMC superior a 40 Kg/m2.
La intervención quirúrgica está indicada para pacientes con obesidad Grado IV. También está indicada para pacientes con obesidad Grado III si presentan enfermedades asociadas a su grado de obesidad (Hipertensión arterial, Diabetes, Artropatías, Alteraciones del sueño, Alteraciones respiratorias, Enfermedades cardíacas, Problemas de autoestima…etc).
3- Objetivos de la pérdida de peso a los que ayuda la cirugía bariátrica
Disminuir la grasa corporal, manteniendo la grasa magra.
Mantener la pérdida de peso a largo plazo.
Prevenir las ganancias futuras.
Mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida.
Disminuir los factores de riesgo cardiovascular (tensión arterial alta) y metabólicos (azúcar, colesterol, triglicéridos, ácido úrico…etc), y disminuir el dolor de espalda o de rodillas relacionado con la sobrecarga de peso.
Evitar errores alimentarios. Conseguir la reeducación alimentaria.
Restablecer el equilibrio psicosomático. Mejorar la autoestima.
Mejorar problemas de fertilidad.
Evitar riesgo de cáncer hormonodependiente.
Mejorar enfermedades respiratorias como la Apnea del Sueño.
4- ¿Cuando no debe operarse?
-Enfermedad neoplásica no controlada o crónica grave, aparte de las derivadas de la obesidad, que comprometa la expectativa de vida del paciente.
-Riesgo quirúrgico inaceptable.
-Etilismo o adicción a tóxicos.
-Enfermedad endocrinológica no tratada causante de obesidad.
-Enfermedad psiquiátrica grave no controlada.
-Enfermedad gastrointestinal que impida la realización del procedimiento.
5- Tipos de cirugía, ventajas e inconvenientes
En la actualidad no existe ningún tratamiento curativo para la obesidad mórbida. Los tratamientos no quirúrgicos no han sido capaces de conseguir una pérdida de peso mantenida a largo plazo. La cirugía es la única opción terapéutica para conseguir una pérdida de peso mantenida a largo plazo para los pacientes con obesidad mórbida. Este tipo de cirugías se denominan específicamente “Cirugías Bariátricas”. No existe una operación ideal que sirva igual a todos los pacientes. Las operaciones del tipo By-Pass gástrico son, en la actualidad, las más empleadas. Dado que son operaciones que pueden tener complicaciones, es recomendable que sean realizadas por un equipo de cirujanos expertos, en un centro con medios avanzados y en el seno de un equipo multidisciplinario. Algunos cirujanos, como es el caso de los de CMIyO, utilizan con éxito el abordaje laparoscópico para estas operaciones. El porcentaje de éxito, entendido como una pérdida de peso mayor del 50% del exceso de peso durante mas de 5 años, oscila entre un 40% en las operaciones simples hasta un 70% en las mas complejas. Esta pérdida de peso supone, en algunos casos, una mejora significativa en los procesos comórbidos que se asocian a la obesidad. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica necesitarán suplementos nutricionales y seguimiento médico durante toda la vida.
5-1. Técnicas malabsortivas
El By-pass biliopancreático ú operación de Scopinaro es una de las técnicas bariátricas malabsortivas mas representativas. Se compone de una reducción gástrica a una capacidad de 200-250cc, con gastrectomía distal y cierre del muñón duodenal y una gastro-enterostomía en “Y” de Roux con un asa alimentaria de 250 cm y cuyo pié de asa se anastomosa con el asa bilio-pancreática a 50 cm de la válvula ileocecal. Aunque es poco frecuente puede producir fallo hepático, neuropatía y diarreas con secuelas. Los pacientes deben ser controlados estrictamente para detectar a tiempo posible malnutrición proteica, y deficiencias en calcio, hierro, magnesio y vitaminas. El hecho de que necesite un estricto seguimiento postoperatorio, que produzca heces y flatos muy mal olientes, y que los pacientes presenten mal olor corporal, ha hecho que esta operación no se realice en los EE.UU. En cambio es muy popular en países como Italia (Scopinaro es italiano) donde se han comunicado pérdidas mantenidas de peso de mas del 70% del exceso de peso en el 90% de los pacientes. En la actualidad, como la mayoría de las cirugías bariátricas, esta técnica se realiza tanto por laparotomía como por laparoscopia.
 El cruce duodenal es la otra técnica malabsortiva actualmente en vigor. La única diferencia significativa con la anterior es que la reducción gástrica es menos importante (hay una capacidad gástrica mucho mayor), creando un tubo gástrico y que se conserva el píloro (eliminando el posible Síndrome de dumping), realizándose una duodeno-enterostomía. La ventaja de esta técnica es que produce menos úlceras marginales y menos síndrome de dumping que la anterior. También hay que monitorizar los déficits de calcio, hierro, magnesio, vitaminas y desnutrición proteica. Produce heces abundantes y malolientes así como flatos y mal olor corporal. Se han comunicado unas pérdidas de peso mantenidas superiores al 70% del exceso de peso en el 80% de los pacientes. Se realiza tanto por laparotomía como por laparoscopia.
5-2. Técnicas restrictivas
 Son técnicas que disminuyen la capacidad gástrica (dejando un volumen medio de 30-60 cc) para provocar una saciedad precoz. Son técnicas más sencillas de realizar pero las que consiguen menores pérdidas de peso. Existen técnicas menos invasivas (balón intra-gástrico y marcapasos gástrico) que buscan el mismo efecto. La gastroplastia vertical anillada y el lap-band (anilla regulable que se pone por laparoscopia) son las operaciones restrictivas mas utilizadas. Las ventajas de estas técnicas se resumen en: son de simple realización, poco invasivas, no alteran la anatomía gastrointestinal, tienen pocas complicaciones postoperatorias y son fácilmente reversibles. En manos expertas presentan una mortalidad de entre un 0 y un 1%. Las complicaciones incluyen: vómitos, obstrucción por bezoar, repermeabilización de la sutura gastro-gástrica, erosión de la banda, megaesófago y reflujo gastro-esofágico, y las complicaciones comunes a todas las cirugías del aparato gastrointestinal como: problemas de pared, sangrado, trombosis venosas, embolismo pulmonar, fugas, fístulas, eventraciones y obstrucción intestinal.
Se consigue una pérdida de peso del 50% del exceso de peso en el 50% de los pacientes. Las cirugías bariátricas restrictivas eran las que más se hacían en los EE.UU (90%) en la década de los ochenta. En la actualidad sólo suponen un 10% de estas cirugías, y la mayoría se realizan por vía laparoscópica.
5-3. Técnicas mixtas
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| Anatomía Normal |
1º paso: reducción |
2º paso: by-pass |
Estan representadas por el bypass gastro-yeyunal clásico y por el bypass gastro-yeyunal largo. En ambos se realiza una reducción gástrica a una capacidad de unos 40-60cc. La diferencia entre ambos estriba en que en el clásico el asa alimentaria es de unos 75cm de longitud, mientras que en el largo esta asa puede ser de 250cm de longitud. El clásico esta indicado para obesidad mórbida y el largo para hipermórbida. Las complicaciones de estas técnicas se clasifican en las propias del dispositivo anatómico y las carenciales a medio y largo plazo. Se pueden producir nauseas y vómitos, pérdidas excesivas de peso, no pérdida de peso, estenosis o dilatación de la anastómosis gastro-yeyunal, dilatación del reservorio, dilatación del remanente gástrico con peligro de fístula y sepsis en los primeros 15 días del postoperatorio, hernias de la pared, litiasis biliar y oclusión intestinal. Se pueden producir deficiencias de hierro, calcio y vitaminas A, D, E, B-1 y B-12; y ocasionalmente desnutrición proteica, especialmente en el Bypass largo.
La pérdida de peso documentada con estas técnicas es superior al 70% del exceso de peso en más del 70% de los pacientes y durante más de 5 años.
En CMIyO consideramos que se trata de la técnica ideal y la realizamos siempre por laparoscopia.
6- Estancia en el hospital
Pruebas que se le han realizado en el estudio preoperatorio:
Rx de Tórax.
Tránsito esófago-gastro-duodenal.
Ecografía abdominal.
Espirometría respiratoria.
EKG.
Valoración multidisciplinaria unidad de obesidad de CMIyO, incluyendo estudio endocrinológico, estudio de la composición corporal y valoración psiquiátrica.
Visita preoperatoria por Medicina Interna/Cardio y Anestesia
Si durante la valoración no se detecta contraindicación para la práctica de la cirugía propuesta, se procederá a programar fecha para la intervención quirúrgica.
Ingreso en Clinica.
-Durante la semana antes seguirá la dieta prescrita por su cirujano.
-48 horas antes de la intervención tomará un laxante (FosfosodaR ) que limpiará el intestino para favorecer la cirugía.
-La tarde antes de la cirugía (aproximadamente a las 20 horas) se administrará una inyección subcutánea de HiborR 3.500 U, fármaco que se le suministrará una vez al día durante su ingreso y los treinta días posteriores. Se trata de un anticoagulante que se emplea para prevenir complicaciones trombóticas.
-El día programado para su ingreso traerá con usted aquellas pruebas que estén en su poder (análisis, radiografías etc.) y los objetos de aseo personal, pijama propio y del acompañante y, no olvide una faja que necesitará en el postoperatorio inmediato.
- Una vez en la habitación se le tomarán los datos que falten en su historia clínica y recogerán los consentimientos informados adecuadamente firmados. Un miembro del equipo médico lo visitará en la habitación antes de que lo bajen a quirófano. Podrá comentar con él sus últimas dudas.
Postoperatorio.
-Finalizada la intervención pasará a reanimación/UCI donde permanecerá varias horas en observación antes de subir a la planta. La familia será informada por el propio cirujano una vez acabe la operación.
-Llegará a la habitación sin sonda por la nariz ni para la orina, y con dos drenajes por los que saldrá líquido rosado los primeros días. La enfermera vigilará la cantidad y características del líquido que sale así como las constantes vitales.
-No se podrá levantar de la cama sin permiso de la enfermera o del médico, pero debe mover las piernas (encogerlas y estirarlas) y hacer los ejercicios respiratorios que le explicarán.
-Si tiene ganas de orinar llamará a la enfermera que le facilitará un recipiente, pero no debe levantarse.
-Es preferible dormir boca arriba pero, si nadie se lo indica, puede ladearse.
-Cuando se levante por primera vez (a la mañana siguiente) debe hacerlo progresivamente, incorporando primero la cama y en presencia de la enfermera. Si se levanta bruscamente puede marearse.
-Al ser operado por laparoscopia puede tener dolor en los hombros (por el aire empleado) o bien en los músculos del abdomen (como agujetas). Este dolor será correctamente controlado con analgésicos habituales.
-A las 48 horas y previo control de Rx con una papilla, iniciará una dieta especial que se le explicará. A partir de este paso recibirá más explicación.
El alta hospitalaria a domicilio suele poderse dar al tercer o cuarto día postoperatorio.
7- Primer mes postoperatorio
Al abandonar el hospital le entregaremos un informe de la cirugía que le hemos practicado y el teléfono de contacto disponible las 24 horas.
Alimentación:
No puede tomar ningún alimento sólido ni bebida con gas. Existe peligro de complicación post-quirúrgica (separación de los empalmes con formación de fístulas) si toma alimentos sólidos durante el primer mes.
Debe tomar:
-Litro y medio de agua sin gas a pequeñas cantidades durante todo el día.
-Zumos naturales una o dos veces al día.
-Leche descremada sola o con café y una pequeña cucharada de azúcar o sacarina.
-Yogur descremado natural o con sabores sin trozos de frutas, puede ponerse un poco de azúcar. También puede tomar yogur líquido o cuajada.
-Infusiones de manzanilla, té, poleo menta, etc. (pueden sustituir al agua)
-En el desayuno, comida y cena tomará un batido de OPTIFAST disuelto en 200cc de agua. Los batidos se venden en la farmacia, los hay de cuatro sabores: fresa, vainilla, chocolate y café. Llevan todo lo necesario e imprescindible para que esté bien nutrido y cicatricen bien los empalmes del by-pass gástrico. En caso de que no los pueda tomar o no los tolere debe contactar telefónicamente con nosotros.
Consejos dietéticos generales para este periodo:
Tomará todos los alimentos muy despacio, a pequeños sorbos o con cuchara de postre o incluso con pajita. Cuando sienta sensación de estar lleno debe parar y seguir pasada media hora.
No debe tomar los alimentos ni muy fríos ni muy calientes, pues pueden provocar espasmos, dolor abdominal y diarreas.
Después de tomar los alimentos debe reposar durante 15 minutos.
Tratamiento médico.
-Pantoprazol comprimidos de 20 mgr /vo/ 24h durante 30 días.
-NolotilR contenido de dos cápsulas o media ampolla/vo/6 ú 8 horas durante 7 días
-HiborR 3.500 U./sc/24h durante 30 días.
-Hidropolivit mineral masticableR 2 comprimidos masticados/24 horas a partir de los primeros15 días postoperatorios.
Molestias que puede presentar los primeros días:
Dolor: Debido a que sólo hace tres o cuatro días que le hemos realizado una importante operación, puede aún presentar dolor abdominal difuso, poco intenso, y similar al que presentaba en el hospital. Para controlarlo puede tomar analgésicos (generalmente Nolotil 2 cápsulas/vo/ cada seis u ocho horas, desechando el plástico de las cápsulas).
A veces puede sentir dolor en la base del tórax al respirar profundamente. Este suele ser debido a pequeños colapsos de las bases de los pulmones. Mejorará haciendo ejercicios respiratorios con las bolas o hinchando globos.
Vómitos o dolor de estómago no tiene porque tener. Si ocurre suele ser por haber tomado los alimentos demasiado deprisa o más de lo que le cabe en el reservorio gástrico. Si ocurre, y para que mejoren las molestias, debe tomar durante 48 horas sólo manzanillas con mucha azúcar para, después, reiniciar los batidos que estaba tomando. Si pasado el primer mes persisten, hay que estudiar la causa.
Molestias al orinar: Aunque no la habrá notado, durante la cirugía le hemos sondado la orina. Si en casa notara molestias a este nivel, debe comunicárnoslo para que nosotros descartemos infección de orina y la podamos tratar.
Diarreas. En las primeras semanas puede tener diarrea, poco a poco mejora. Si las padece debe aumentar la ingesta de líquidos, agua o zumo y contactar con nosotros. También nos debe consultar si existe estreñimiento.
Cuidados generales
Debe vaciar la bolsa de recogida del drenaje al menos una vez al día, anotando la cantidad y tipo de color del líquido recogido. Si se le escapa la bolsa puede optar por ponerse una nueva o bien tapar la herida son gasas que debe cambiarse cuando estén empapadas. Esta última opción sólo es posible si la cantidad de líquido que sale es escasa. El drenaje será retirado, por su cirujano, entre el 5º y el 7º día postoperatorio.
Puede ducharse y secarse con un secador de pelo las heridas para que no queden húmedas, después se pondrá una gasa seca o se las deja al aire procurando llevar una camisa suave que las proteja del roce.
Durante este primer mes debe llevar una faja siempre que esté de pie. Esta faja debe ponérsela antes de levantarse y de la forma que le hemos enseñado en el hospital.
Si toma medicación para alguna enfermedad, deberá tomarla triturada. Es posible que al perder peso necesite menor dosis de medicación, consulte a su médico.Las visitas postoperatorias se realizan a la semana de la cirugía (se retira el último drenaje y los puntos, si los hay) y a los treinta días, para pasar después a control por el médico nutricionista.
Ejercicio físico
Durante el primer mes NO puede hacer ejercicio físico. Desde el principio puede dar pequeños paseos sin fatigarse. Pasadas dos semanas puede comenzar a hacer una vida normal, sin grandes esfuerzos, pudiendo empezar a trabajar siempre que no tenga un trabajo muy duro; si no es así, deberá prolongar la baja laboral hasta el mes.
No existe limitación a ningún tipo de deporte pasado el primer mes. Es aconsejable que se realice pues mejora la masa muscular.
Las salidas nocturnas pueden reiniciarse a partir de la segunda semana. Puede beber lo que desee (sin gas) y tener en cuenta que el alcohol se absorberá ahora más rápido y en mayor cantidad que antes de operarse.
Las relaciones sexuales pueden mantenerse con normalidad a partir de la 2ª semana.
Por muy bien que se encuentre, no es aconsejable conducir la primera semana después de haber salido del hospital.
No es aconsejable realizar largos desplazamientos (vacaciones…etc) hasta haber comprobado que se tolera la dieta con normalidad.
Pérdida de peso
El control a largo plazo de la pérdida de peso se consigue gracias al efecto restrictivo del reservorio gástrico, al efecto malabsortivo del by-pass y al seguimiento de una dieta hipocalórica y vitamínica hasta conseguir el peso deseado.
La gran ventaja de la reducción gástrica que se le ha realizado es que le desaparecerá esa exagerada sensación de hambre que pudiera notar antes de la operación.
Es necesario mantener la dieta hipocalórica hasta que pierda el exceso de peso. El tratamiento consiste en una primera fase con dieta líquida de contenido calórico muy bajo y otra fase posterior de alimentación con un número más elevado de calorías. El tiempo necesario para perder completamente el exceso de peso dependerá de los kilos a perder pero oscilará entre los 12 y 18 meses. Durante este periodo será controlado en nuestra unidad a los tres meses, seis meses y al año (en cada visita se realizarán diferentes pruebas).
Se consideran buenos resultados de la cirugía si en el primer año se pierde al menos el 50% del exceso de peso. Lo habitual es que el primer mes pierda entre 10 y 15 kg para estabilizarse posteriormente en una pérdida de 1k por semana hasta conseguir el peso deseado.
8- Segundo y tercer mes
Recomendaciones nutricionales para los pacientes sometidos a una cirugía bariátrica de técnica mixta (restrictiva-malabsortiva) hace 30 días.
La operación de By-pass gastro-yeyunal que se le practicó hace 30 días ha sido pensada para ayudarle a mantener correctamente una dieta baja en calorías (hipocalórica), al menos, hasta que alcance el peso adecuado.
Le hemos reducido el tamaño de su estómago a aproximadamente 30-50cc para evitar que pueda comer grandes cantidades, y le hemos modificado el intestino para que no se puedan absorber correctamente algunos componentes de los alimentos, especialmente las grasas. Por estos motivos será controlado estrictamente por un médico nutricionista del equipo que comunicará cualquier alteración de la evolución normal a su cirujano. Su cirujano estará siempre disponible para cualquier consulta ó duda que le aparezca.
A partir del segundo mes puede iniciar una dieta con alimentos de consistencia blanda-triturada, para, poco a poco, ir aumentando su consistencia.
Coma pequeñas cantidades de alimentos cada vez. Reparta en 5-6 tomas, como mínimo, su alimentación diaria.
Mastique bien los alimentos
Tome las frutas en compota o asadas durante el 2º mes. Después podrá tomarlas en su forma natural.
Tome las verduras siempre cocinadas (cocidas o asadas), no las coma nunca crudas. Durante el 2º mes ha de tomarlas cocinadas y trituradas.
Cocine de forma sencilla el pescado, la carne y los huevos. Evite los guisos y las salsas con condimentos. Durante el 2º mes debe tomarlos triturados en forma de puré.
No beba durante las comidas; hágalo media hora antes o dos horas después. Evite las bebidas con “gas”. Si tiene que tomar medicamentos tómelos en forma de comprimidos y rotos si son grandes. Si los medicamentos son en “cápsulas”, ábralas y disuelva el contenido en un poco de agua. Cuidado con las bebidas alcohólicas pues se absorben con mayor rapidez.
Su médico nutricionista le recomendará suplementos de vitaminas y minerales para completar su dieta, o incluso algún suplemento en forma de dieta de muy bajo contenido calórico .
9- Controles Médicos
Una vez superado el primer mes del periodo postoperatorio es fundamental la coordinación entre el endocrinólogo y el dietista para detectar, prevenir y tratar las posibles alteraciones nutricionales que se pudieran producir. Así mismo, el programa de mantenimiento del peso perdido incluye un esquema de revisiones periódicas en las que se contempla el reajuste del tratamiento dietético, el refuerzo de hábitos de estilo de vida, el autocontrol y la promoción de la actividad física. Su aplicación es esencial para evitar recidivas.
Al mes de la cirugía se realiza el primer control de estas características, estos controles se repiten a los 3, 6, 9 y 12 meses. Posteriormente se repiten anualmente durante un periodo largo de tiempo. Consisten en:
-Valoración clinica de vómitos, síndrome de dumping e intolerancias alimentarias.
-Exploración física, antropometría y composición corporal. Peso,IMC, circunferencia abdominal y bioimpedancia.
-Exploración analítica. Incluye una valoración del estado nutricional (Hemograma, coagulación, albúmina y transferrina), determinación de déficits específicos (Ferritina, Äcido fólico, vit B12,Ca, P, PTH, Fosfatasa alcalina), función hepato-renal (GOT, GPT, GGT, creatinina, Urea, Na y K), y un perfil metabólico (Glucemia, colesterol total, HDL y LDL, triglicéridos y uratos, HbA1c si diabetes previa, TTOG si diabetes/intolerancia glucosa previa y glucemia actual < 126 mg/dl).
10- Tratamiento sustitutivo
Las deficiencias nutricionales son predecibles y evitables, afectando principalmente al hierro, calcio, vitaminas del grupo D y del grupo B.
Los factores predisponentes de déficits nutricionales son:
1-Mujeres en edad fértil: déficits de hierro
2-Fármacos que alteren la absorción o metabolismo de algunos nutrientes: anticomiciales, metmorfina, corticoides, diuréticos, resinas de intercambio etc.
3-Pacientes que hayan seguido dietas restrictivas antes de la operación.
4-Pacientes no diagnosticados previamente de un trastorno del comportamiento alimentario, ya que son alteraciones que pueden estar escondidas por el paciente.
Los factores precipitantes de deficiencias nutricionales son:
1-Trastornos del comportamiento o patrón alimentario
2-Intolerancias alimentarias.
3-Complicaciones quirúrgicas: fugas, infecciones, estenosis del estoma.
Tratamiento sustitutivo
La suplementación nutricional suele requerir: Calcio, Vit D, Hierro, Vit B12 y polivitamínicos del grupo B y oligoelementos.
Vitamina B12. El déficit se produce en un 26-70% de los pacientes. Se suplementa de forma intramuscular los primeros meses para pasar posteriormente a la vía oral a altas dosis y monitorización de los niveles.
Hierro. Se presenta en más del 50% de los pacientes. Hacemos suplementación con sulfato ferroso desde el primer mes postintervención con monitorización de la Hemoglobina y la Ferritina.
Calcio y vitamina D. Utilizamos el citrato de calcio (1200-1500 mg/día) y vitamina D con monitorización de Ca, P, Vit D, Fosfatasa alcalina y PTH.
Otros. También podemos encontrarnos déficits de otras vitaminas del grupo B y folatos, por eso hacemos suplementación de Riboflavina 1,7 mg, Tiamina 1,5 mg y B6 2 mg. Si hay vómitos excesivos, se administra <tiamina por vía intramuscular.
Deficiencias raras. Malnutrición proteico-energética: (0-30%), depende del tamaño del reservorio gástrico y si hay un asa común de menos de 100 cm (esto no ocurre el el Bypass), también en caso de sobre-crecimiento bacteriana. Si es por asa común corta, hay que reoperar y hacerla más larga. Si es por sobre-crecimiento bacteriano, habrá que dar antibióticos de forma empírica. Se pueden utilizar fermentos pancreáticos.
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