Cirugía Mínima Invasiva

¿Qué es la Cirugía Mínimamente Invasiva? 

Se trata de procedimientos en los que se evita abrir las cavidades del organismo en favor de una cirugía cerrada y local. El experto introduce un endoscopio en la cavidad que se va a estudiar (en el tórax, en el abdomen, en la articulación…etc.) obteniendo una imagen de las estructuras en un monitor. Gracias a esta visión, y con manipulación externa de otros instrumentos, se puede realizar la exploración de los órganos que contiene la cavidad y operar sobre ellos. 



¿Qué ventajas y limitaciones tiene? 
Las intervenciones mínimamente invasivas no precisan de heridas importantes para acceder a la zona del organismo que necesita ser operada, esto hace que el postoperatorio sea más corto y menos doloroso, con un alta hospitalaria precoz y una incorporación rápida a la vida normal y al trabajo. El riesgo de infecciones y de hernias es menor pues, al haber una manipulación mínima de los tejidos, hay una menor reacción inflamatoria en la zona. Existe una reducción importante de los riesgos típicos de la cirugía, especialmente los relacionados con las complicaciones pulmonares y cardio-circulatorias, más típicas en enfermos mayores y en los pacientes obesos. 
El inconveniente es que no todos los órganos y tejidos del cuerpo humano pueden ser operados con estas modernas técnicas. Las principales limitaciones son de carácter técnico, dado que los instrumentos no pueden acceder a determinadas regiones del organismo. Si bien estas limitaciones van desapareciendo día a día. 



¿Qué tipos de Cirugía Mínima Invasiva se hacen hoy día? 
Existen casi tantos tipos de cirugías mínimas invasivas como especialidades quirúrgicas. A continuación las definimos: 
Angioscopia. Permite la visión endoscópica del interior de los vasos sanguíneos (arterias y venas). Se pueden realizar pequeñas operaciones como identificar y eliminar pequeños trombos (coágulos) y placas de ateromatosis (grasa). Realizada por primera vez en el año 1993, permitirá realizar muy diversos tratamientos en las enfermedades vasculares. 
Artroscopia. Más conocida que la anterior, permite examinar el interior de una articulación y realizar operaciones. Las más frecuentes son operaciones de menisco y de ligamentos. La primera se realizó en el año 1982. 
Broncoscopia. Es el examen endoscópico del interior de los bronquios. Además de ser indispensable para el diagnóstico de multitud de enfermedades bronquiales y pulmonares, permite aplicar técnicas de extirpación curativa y paliativa de tumores y colocación de prótesis, entre otras muchas cosas. 
Colposcopia. Examen del cuello uterino y de la vagina mediante un endoscopio especialmente diseñado que se introduce a través de la vagina. Permite cirugías de tumores e infecciones de estos órganos. 
Culdoscopia. Examen de los órganos pélvicos femeninos (trompas, ovarios y útero) con el uso de un endoscopio que se introduce en la cavidad abdómino-pélvica a través de la pared posterior de la vagina. 
Cistoscopia. Examen endoscópico de la vejiga de la orina. Muy conocida pues permite tratar enfermedades de la próstata sin abrir desde hace muchos años. También permite tratar enfermedades de la vejiga y de los uréteres. 
Endoscopia digestiva. Conocida por todos pues ha permitido, desde hace muchos años, el diagnóstico de muchas enfermedades de este aparato. Desde 1991 se emplea para tratamientos mini-invasivos de un sinfín de enfermedades. 
Fetoscopia. Examen endoscópico del feto y de la cavidad amniótica. Permite cirugías prenatales en ciertas malformaciones fetales. La primera se realizó en 1991. 
Histeroscopia. Examen endoscópico del interior del útero (matriz). Permite tratar ciertas enfermedades como determinados miomas uterinos. El primer acto terapéutico por esta vía se realizó en 1990. 
Laparoscopia. Procedimiento en el que un laparoscopio (tubo fino y largo que se conecta a una cámara de vídeo) es introducido en la cavidad abdominal a través de una pequeña herida en los alrededores del ombligo, permite que el cirujano visualice los órganos y pueda actuar quirúrgicamente sobre ellos. 
Laringoscopia. Procedimiento gracias al cual, mediante un endoscopio especialmente diseñado, se puede examinar y operar en la laringe. 
Mediastinoscopia. Examen endoscópico, con posibilidad de realizar operaciones, del mediastino antero-superior de la cavidad torácica. 
Toracoscopia. Exploración endoscópica de la cavidad pleural (tórax) que permite tratar quirúrgicamente múltiples enfermedades. 
Ureteroscopia. Exploración endoscópica con posibilidad quirúrgica de los uréteres (conductos que comunican ambos riñones con la vejiga de la orina). 
Cirugía Vídeo-Asistida. Procedimientos quirúrgicos endoscópicos realizados con visión de vídeos transmitidos. Permite la cirugía con el cirujano a distancia (por ejemplo, el paciente esta en una ciudad de un continente y el cirujano lo opera desde otra ciudad). Cuando el vídeo en tiempo real se combina interactivamente con previas imágenes de Tomografía Axial Computerizada ó Resonancia Magnética, se denomina Cirugía Guiada por la Imagen. Esta técnica se utilizó por primera vez en el año 2000. 



¿Cómo es la cirugía laparoscópica y cual es su historia? 
Historia. Originalmente fue descrita en el año 1901 y usada fundamentalmente por los ginecólogos durante todo el siglo XX. Su aplicabilidad a la cirugía general se popularizó a partir de la primera colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) laparoscópica en 1987. La aplicación de esta técnica mini-invasiva se ha extendido a múltiples operaciones abdominales dado que ha permitido reducir las molestias típicas del postoperatorio, ha reducido la estancia hospitalaria y hay una vuelta al trabajo más rápida. Así pues, este segundo milenio ha nacido con la nueva era de la cirugía moderna. Se considera que la cirugía laparoscópica es y será una revolución en el siglo que comienza como lo fueron la anestesia y la antisepsia (desinfección) en el pasado. Casi todos los órganos del cuerpo humano son accesibles a la cámara y al bisturí del cirujano. La vesícula con piedras puede ser extraída laparoscópicamente en el 95% de los pacientes con esa enfermedad. Con la cirugía tradicional de la vesícula, los pacientes necesitaban meses para restablecer su actividad normal, con la laparocoscopia este periodo se ha reducido a varias semanas. La mayoría de los órganos abdominales también son accesibles a la cirugía mínimamente invasiva. A diario aparecen nuevos instrumentos quirúrgicos y mejores cámaras que hacen ilimitas las fronteras de esta cirugía. Esperamos que con el tiempo el coste de esta impresionante tecnología disminuya, lo cual permitirá que los cirujanos de todos los rincones de la tierra la ofrezcan a sus pacientes. 
¿Cómo? Con el paciente bajo anestesia general o regional, el cirujano hace un pequeño corte en la piel por donde introduce el gas (anhídrido carbónico) en el abdomen para expandirlo y crear un campo de trabajo (neumoperitoneo). A través de otro pequeño corte (o el mismo de antes) introduce la óptica conectada a una cámara, entonces está en disposición de visualizar los órganos del abdomen en una pantalla de vídeo. Después se hacen dos o tres heridas más (la mayor de 1 cm) por donde se introducen los instrumentos de trabajo. De esta forma, y gracias a la magnificación de las imágenes, los órganos enfermos pueden ser estudiados y operados como en cirugía abierta (gran incisión y visión directa) pero con un mínimo trauma para el paciente. Cuando termina la operación, se extrae el laparoscopio y los demás instrumentos y las pequeñas heridas se cierran con un punto de sutura. Restablecimiento: después de la intervención, el paciente experimentará ligero dolor en el lugar o lugares de la incisión, para lo que el médico le prescribirá un analgésico. Puede presentar molestia en los hombros debido a que el gas irrita el diafragma, que comparte nervios con aquella zona. 



¿Quién y donde se puede hacer cirugía laparoscópica? 
Una de las desventajas de la cirugía laparoscópica es el elevado coste del instrumental y equipo. No todos los hospitales pueden afrontar el coste y, por tanto, no todos los quirófanos están dotados de esta tecnología. 
Los cirujanos que realizan estas técnicas necesitan de una formación específica en ellas. Aunque un cirujano tenga unos brillantes resultados en la cirugía abierta, necesita un entrenamiento especial para transferir esos resultados a su cirugía laparoscópica. La necesidad de una formación adicional se explica pues en cirugía abierta la visión es tridimensional y los instrumentos son diferentes, mientras que en la cirugía laparoscópica el cirujano debe acostumbrarse a operar según una imagen bidimensional que le ofrece un monitor de vídeo y necesita adaptarse al instrumental específico y moverse con imágenes magnificadas. 



¿Quién puede someterse a cirugía laparoscópica? 
Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica han caído muchas barreras a la misma. Anteriormente se pensaba que algunas enfermedades que acompañaban al paciente, y que no eran la que lo llevaba a quirófano, suponían una contraindicación para la laparoscopia. Hoy día se ha comprobado que todo paciente que puede ser sometido a una anestesia general, puede ser operado laparoscópicamente. Si bien algunos pacientes con múltiples operaciones abdominales resultan técnicamente más difíciles. También pacientes con baja reserva cardiaca puede ofrecer problemas durante la operación que se solucionan trabajando a una presión intra-abdominal más baja. Los pacientes cardíacos y respiratorios son los que más se benefician del postoperatorio de este tipo de cirugía. 



¿Qué procedimientos están aceptados como adecuados para la cirugía laparoscópica? 
Colecistectomía. (Extracción de la vesicular biliar) .Desde hace 15 años, la vía laparoscópica es la de elección para la colecistectomía. 
Adrenalectomía. (Extracción de una glándula suprarrenal). Es la segunda indicación clara para la cirugía laparoscópica. Tiene en común con la vesícula que es un órgano que no necesita reconstrucción una vez extirpado y es lo suficientemente pequeño para ser extraído por un pequeño orificio. 
Cirugía del reflujo gastro-esofágico. Conocida como cirugía de la “hernia de estómago” o de la hernia de hiato esofágico. El síntoma más frecuente es el “ardor”. El 7% de la población lo padecen diariamente. Se produce por el paso del contenido ácido del estómago al esófago. Puede producir, a parte del “ardor”, cicatrices que estrechen la luz del esófago y procesos inflamatorios que predispongan al desarrollo de cáncer en la zona. El tratamiento inicial es médico (con pastillas), pero el 82% de los pacientes siguen presentando síntomas al suspender el tratamiento. La cirugía es el único tratamiento definitivo. Se ha hecho “toda la vida” mediante cirugía abierta. La fundus-plicatura (es como se llama la operación) ha sido adaptada y estandarizada para la laparoscopia. Con un periodo de seguimiento de 8 años, ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, consiguiendo un control completo de los síntomas en el 87% de los enfermos. 
Cirugía de la acalasia esofágica. La acalasia es una enfermedad en la que la parte final de esófago, cuando se une con el estómago, se encuentra continuamente contraída dificultando el paso de los alimentos. El síntoma principal es la disfagia a los alimentos sólidos y líquidos (nudo al tragar). Puede acabar con una dilatación crónica del esófago que dejará de funcionar correctamente. El tratamiento no quirúrgico consiste en hacer dilataciones, a través de un fibrogastroscopio, de la porción del esófago contraída. El problema de las dilataciones es que hay que repetirlas y pueden favorecer el reflujo de ácido del estómago al esófago con los inconvenientes que ello comporta. La cardiomiotomía de Héller (es como se llama la operación) es el tratamiento definitivo de la enfermedad. Está aceptada y estandarizada, con excelentes resultados, para la cirugía laparoscópica. 
Esplenectomía. Así se denomina la operación de extirpar el bazo. Esta cirugía es frecuentemente necesaria en urgencias, tras un traumatismo abdominal. Otras veces se necesita para tratar enfermedades crónicas del órgano y de la sangre. La cirugía laparoscópica se considera ideal para esta operación, a no ser que exista compromiso vital del paciente (como ocurre cuando, como consecuencia de un traumatismo abdominal, sangra el bazo de forma importante). 
Bypass gástrico por laparoscopia (desviación gástrica) para la obesidad mórbida. Esta técnica esta siendo utilizada, principalmente, y desde hace más de 15 años, por los cirujanos americanos, considerándose como un tratamiento seguro y eficaz para esa enfermedad. Al ser una cirugía difícil y exigir un utillaje adecuado, sólo puede ser realizada por cirujanos con amplia experiencia en esta técnica. Otro tipo de tratamiento más sencillo, conocido como “banda gástrica”, se emplea por más cirujanos en Europa pero se está viendo que no resulta tan efectivo. 
Apendicectomía laparoscópica. Más del 90% de las apendicectomías que se practican en la actualidad, se realizan por apendicitis agudas es decir, como un procedimiento urgente. Siempre que el equipo quirúrgico de urgencias esté habituado a la laparoscopia, es recomendable que se haga por esta vía. Permite explorar toda la cavidad abdominal en busca de otras enfermedades, lavar bien en caso de peritonitis y una recuperación más rápida de la vida normal del paciente. 



¿Qué procedimientos están siendo aceptados como adecuados para la cirugía laparoscópica? 
Cirugía laparoscópica de los conductos biliares. Cuando la litiasis biliar (piedras) no se encuentran sólo en la vesícula sino que han migrado a los conductos, el cirujano tiene dos opciones. Una es hacer que, en primer lugar, un endoscopista introduzca un endoscopio (tubo flexible) por la boca y mediante una pequeña operación (bajo anestesia general o sedación) las extraiga, para después hacer la operación laparoscópica de la vesícula. Esto exige dos actuaciones en días diferentes para tratar una misma enfermedad. La otra es que el cirujano realice la operación de la vesícula por laparoscopia y, en el mismo acto, saque las piedras de los conductos sin abrir. De esta última forma se soluciona el problema en un solo tiempo. 
Hernia Inguinal. De momento la laparoscopia no ha demostrado que mejore los resultados del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal. En la actualidad esta operación suele hacerse mediante cirugía sin ingreso y con una pequeña cicatriz. Los cirujanos laparoscopistas refieren unos resultados un poco mejores al reducir en unos 7 días la baja laboral. Podríamos decir que, dado que las dos técnicas presentan similares resultados, lo mejor es que cada cirujano emplee aquella en la que más cómodo se encuentre (que será lo más idóneo para el paciente). 
Eventraciones. (Hernia que se produce en una cicatriz de cualquier operación anterior). Aunque en las primeras etapas no se pensó que esta enfermedad se iba a beneficiar de la laparoscopia, gracias a la aparición de nuevo material protésico (mallas) y a una mejora de la técnica, se esta convirtiendo en una indicación excelente para este tipo de cirugía. 
Nefrectomía en el donante. (Extracción de riñón de un donante vivo para trasplantarlo a un enfermo). La laparoscopia asistida en el donante vivo de riñón es un ejemplo claro de la respuesta de pacientes a la cirugía mínimamente invasiva. Por ejemplo: en un prestigioso hospital universitario americano, aumentó en un 100% la cantidad de donantes vivos de riñón cuando se aplicó la cirugía laparoscópica a este procedimiento. 
Cirugía del Colon y del intestino delgado. Tanto el intestino grueso como el delgado, pueden ser operados con seguridad y efectividad mediante técnicas laparoscópicas. Existe consenso generalizado del beneficio de la laparoscopia en el tratamiento de enfermedades benignas intestinales. En cuanto a la cirugía del cáncer de colon, aunque ha demostrado su superioridad en términos de curabilidad y de menor agresividad que la cirugía abierta convencional, existe poco tiempo de seguimiento de los pacientes como para aconsejar su uso de forma generalizada. 
Cirugía laparoscópica del Estómago. Como ocurre con la cirugía del colon, la laparoscopia ha aportado múltiples ventajas al tratamiento quirúrgico de las enfermedades benignas y malignas del estómago, si bien hay que esperar un mayor tiempo de seguimiento para aconsejarla sistemáticamente en el cáncer gástrico. 



¿Cuáles son los procedimientos cuya idoneidad para la cirugía laparoscópica está siendo investigada? 
Cirugía del esófago. La técnicas para operar la parte final del esófago están ya completamente estandarizadas y constituyen lo que ya hemos mencionado con anterioridad como cirugía del Reflujo y de la Acalasia. Otro paso más adelante es la cirugía en la que se extirpa un trozo o la totalidad del esófago. Este último tipo de cirugía se está practicando en centros de referencia para enfermedades benignas y malignas. Está demostrado que técnicamente es superior a la cirugía abierta convencional pero falta periodo de seguimiento, especialmente para enfermedades malignas. 
Cirugía del Páncreas. Aunque al principio, y dada su situación en la parte más posterior de la cavidad abdominal (retroperitoneo), se creía que este órgano no sería accesible a la laparoscopia, hoy día ya se han comunicado multitud de intervenciones laparoscópicas sobre una de sus regiones, la cola. En cambio, la cirugía laparoscópica de la cabeza del páncreas (la patología más frecuente) está al alcance de muy pocos cirujanos en el mundo.  
Cirugía del Hígado. La cirugía laparoscópica de grandes quistes hepáticos en los que sólo se extirpa la cápsula del mismo está aceptada como idónea para este tipo de vía. En cambio, la cirugía en la que se extirpa una mayor o menor cantidad de parénquima hepático no está sistematizada.
Otras. También están bajo investigación la cirugía endoscópica del tiroides, de las paratiroides y vaciamientos ganglionares por axiloscopia o inguinoscopia, y la cirugía remota asistida por un robot. 



Fuentes 

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